Spazio riservato all’ufficio protocollo	

            COMUNE DI FOSCIANDORA

        (Area Tecnica Comunale)
                  
           Via Roma, n. 6 – 55020 Fosciandora-

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE DOMESTICHE NON RECAPITANTI IN PUBBLICA FOGNATURA
(Ai sensi della L.R. n.20/2006 e relativo Regolamento Regionale) 

La sottoscritta/ Il sottoscritto/I sottoscritti

Cognome:
	Nome
	Nata/o a
	 In  data
	
Codice Fiscale (obbligatorio)
	Residenza
	Telefono  o  Telefax

	
Cognome:
	Nome
	Nata/o a
	 In  data
	
Codice Fiscale (obbligatorio)
	Residenza
	Telefono  o  Telefax

	

 in qualità di proprietaria/o/i

 in virtù dell’atto notarile allegato

 come da autocertificazione resa ai sensi dell’art. 47 D.P.R. 445/2000

 in qualità di legale rappresentante della società_________________________________________________________________________________________                                                                                                                                con sede in					Via/P.I. _____________________________________________
C.F./P.I								

 in qualità di: altro (specificare)
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
dell’immobile oggetto della presente RICHIESTA posto in 

 Catasto Terreni		 N.C.E.U.

Frazione
	Via
	N° civico
	
Estremi catastali   Foglio:
	Mappale:

Consapevole delle responsabilità penali previste per le dichiarazioni mendaci dagli artt. 483, 485, 496 C.P e 76 del DPR 445/2000, 

CHIEDE/CHIEDONO

□ 	RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE

□	RINNOVO PRECEDENTE AUTORIZZAZIONE ( n° ……………. del ………….. 	prot. …………..)

□	VOLTURA PRECEDENTE AUTORIZZAZIONE (n° ……………… del ………….
	prot. ………….)

							

Allega alla presente istanza:

□	relazione tecnica, a firma di professionista abilitato;

□	cartografia catastale 1.2000 con evidenziata la porzione dell’intervento;

□	planimetria di dettaglio relativa al posizionamento del sistema di trattamento, dei pozzetti 	di ispezione e dello smaltimento finale;

□	schema dettagliato del sistema adottato per la depurazione;

□	relazione geologica da parte di tecnico abilitato, specifica per l’impianto adottato (in 	originale) nel caso di smaltimento nel sottosuolo.

Lì, __________________

Firma del richiedente/dei richiedenti

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